Мы делаем этот мир справедливее
+7 (8452) 345-543
Подписаться на новости

 

Спор о взыскании страховой выплаты военнослужащему

Рекомендовать друзьям:

Комментировать

Дата размещения статьи: 03.06.2015

Московская акционерная страховая компания (ЗАО "МАКС") отказала в страховой выплате бывшему военнослужащему, получившей инвалидность по истечении года после увольнения с военной службы (06.11.2011) в связи с онкозаболеванием, возникшим в период военной службы. Нам удалось доказать, что фактически инвалидность была получена до истечения года после увольнения с военной службы.

На основании вышеизложенного юристы Саратовской юридической компании обратились 16.10.2013 в Ленинский районный суд г. Саратова с иском об обязании ЗАО "МАКС" произвести выплату страховой суммы истице в размере 1000000 рублей, со следующим содержанием.
Первоначально в соответствии со справкой МСЭ-2012 № 0858774 от 18.02.2013 была установлена вторая группа инвалидности по общему заболеванию, что произошло из-за изначально неверно поставленного диагноза.

Впоследствии, согласно справки серии МСЭ-2012 № 0875061 истице была установлена 2 группа инвалидности с причиной «Заболевание получено в период военной службы».
Сообщением от 18.09.2013 № А20-14/9414 истице было отказано в выплате страхового возмещения по причине того, что инвалидность установлена через 1,5 года после увольнения с военной службы.

В соответствии со ст. 4 Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел российской федерации, государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы" страховыми случаями при осуществлении обязательного государственного страхования (далее - страховые случаи) является, в том числе:
- установление застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, службы, военных сборов либо до истечения одного года после увольнения с военной службы, со службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы, военных сборов.

Согласно ст. 5 названного Федерального закона, Страховые суммы выплачиваются при наступлении страховых случаев в следующих размерах:
- в случае установления застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, службы или военных сборов либо до истечения одного года после увольнения с военной службы, со службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы или военных сборов:
инвалиду I группы - 1 500 000 рублей;
инвалиду II группы - 1 000 000 рублей;
инвалиду III группы - 500 000 рублей.
Вместе с тем, предусмотренный законодательством срок в размере 1 года пропущен истицей по уважительным причинам и по не зависящим от нее обстоятельствам.
В п. 3 ст. 927 ГК РФ указано, что законом могут быть предусмотрены случаи обязательного страхования жизни, здоровья и имущества граждан за счет средств, предоставленных из соответствующего бюджета (обязательное государственное страхование).
Таким обязательным страхованием является законодательство об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих.
Согласно ч. 2 ст. 966 ГК РФ срок исковой давности по требованиям, вытекающим из договора страхования риска ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц, составляет три года (статья 196).
Уважительность пропуска данного срока прошу признать в силу следующего.
20.04.2012 истица впервые обратилась в военную поликлинику, где проходила обследование перед госпитализацией до конца апреля 2012 года. После чего 10.05.2012 истица была госпитализирована в военный госпиталь и 14.05.2012 была сделана операция. 
24.05.2012 истица была выписана из госпиталя и направлена в онкологическую поликлинику, затем 01.06.2012 последовало направление из онкологической поликлиники на дообследование по месту жительства (истица проходила в военной поликлинике и госпитале) и на пересмотр стёкол с гистологией в г. Энгельсе.

15.06.2012 истицу направили на консилиум в онкодиспансер в г. Энгельс (там сразу не приняли, из-за разных результатов гистологических исследований ещё сказали свозить на пересмотр стёкла в медицинский университет).

25.06.2012 Консилиум в онкодиспансере в г. Энгельс (поставили на очередь на госпитализацию на 10.07.2012 г. и предложили свозить на дополнительное исследование стёкла в Москву).

Обратилась в пенсионный отдел ВК Ленинского района (устно, тогда даже подумать не могла, что меня могут обмануть там) с вопросом, положены ли мне какие-то выплаты по моему заболеванию – рак 3 стадии. Мне ответили отрицательно, сказав что раньше были положены, а сейчас – нет. 
10.07.2012 – 14.08.2012 истица лежала в онкодиспансере г. Энгельса на химиолучевом лечении (20 облучений, 4 укладки, 5 химий)

Спрашивала у врача про инвалидность, поскольку хотелось оформить, чтоб получать бесплатно лекарства, которых теперь приходилось покупать много и дорогих для поддержания организма. Она ответила, что после прохождения химиолучевого лечения можно оформлять 2 группу инвалидности.
14.08.2012 на консилиуме было принято решение: продолжить химиотерапию. 
После выписки хотела, но не смогла начать оформлять инвалидность, так как плохо себя чувствовала, плохо владела своими органами выделения, а там надо было ходить по врачам.
13.09.2012 – 17.09.2012 1-й курс адьювантной химиотерапии
16.10.2012 – 18.10.2012 2-й курс химиотерапии
14.11.2012 – 16.11.2012 3-й курс химиотерапии

Обратилась в онкологическую поликлинику на Рабочей для оформления инвалидности, оказалось, что надо к онкологу в участковой поликлинике. К онкологу в поликлинике надо заранее записываться. А мне надо было уже готовиться к следующей химиотерапии – проходить обследование, поэтому пришлось отложить на следующий перерыв между химиями.
19.12.2012 – 21.12.2012 Истица проходила 4-й курс химиотерапии

Начала оформлять инвалидность: посетила онколога в участковой поликлинике, поставили на очередь в бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) - на 18 февраля, прошла медосмотр.

Заявление не писала. Истица и не знала о необходимости его написания, ей никто не предложил написать такое заявление.
01.02.2013 – 03.02.2013 истица проходила 5-й курс химиотерапии
18.02.2013 г. Оформила инвалидность по общему заболеванию. Заявление писала в день оформления – 18.02.2013 г.
01.03.2013 письменно обратилась в Прокуратуру за разъяснением ее прав (после звонка прокурора моей войсковой части по делам части и вопроса ему, положены ли мне какие-то выплаты; прокурор посоветовал обратиться в Прокуратуру по месту жительства за разъяснением, можно письменно).
11.03.2013 – 13.03.2013 6-й курс химиотерапии.

18.04 2013 (дата на конверте 24.04.2013) Письмо из Прокуратуры с разъяснением ее прав. Истице необходимо, чтобы инвалидность была установлена не вследствие общего заболевания, а была связана с прохождением военной службы, а также надо предоставить справку, что инвалидность она не оформила по уважительной причине, то есть, проходя лечение, приведшее ее к инвалидности 2 группы, она действительно плохо себя чувствовала и не имела возможности ходить и оформлять инвалидность. 

23.04.2013 истица обратилась лично с заявлением в МСЭ для изменения причины инвалидности с «общеe заболевание» на «заболевание получено в период военной службы». 
29.04.2013 истицу пригласили в МСЭ, ответ отрицательный, так как в представленных документах не было справки о том, что ее заболевание связано с военной службой. Порекомендовали обратиться в штатную ВВК Министерства обороны, чтобы получить справку о связи заболевания с военной службой.

06.05.2013 письмо истицы в отдел ВК Ленинского района г. Саратова для направления документов на военно-врачебную экспертизу для подтверждения, что заболевание получено в период военной службы. Направила заказным письмом, так как, когда лично пришла, в пенсионном отделе сказали, что они этим не занимаются, предложили отправляться самой на обследование на приёмный пункт, где шёл набор молодого пополнения в армию. В военной поликлинике истице подсказали, как составить заявление, какие документы приложить, как послать всё это на ВВК через военкомат.

22.05.2013 (дата на конверте – 25.05.2013) Письмо из отдела ВК Ленинского района, что документы направлены в ВК Саратовской области для дальнейшей отправки вместе с личным делом на экспертизу в ВВК г. Самары. 

01.07.2013 истицей направлено заказное письмо в ВК Саратовской области с просьбой сообщить дату и номер исходящего документа, препровождающего мои документы в ВВК г. Самары для проведения экспертизы. Отправила это письмо, так как и из ВК не сообщили, что отправили письмо, и ответа из ВВК Самары не было, несмотря на то, что письмо было вручено 04.07.2013.

15.07.2013 истица забрала из ВК Саратовской области документ от 06.06.2013 г., подтверждающий, что заболевание получено в период военной службы. Истице позвонили из ВК Саратовской области. Сказали, что ответ пришёл давно, его вложили в дело, ей ничего не сообщили.
Истица обращалась в онкодиспансер г. Энгельса за справкой, подтверждающей, что, получая лечение, она плохо себя чувствовала, не могла вовремя (в течение года после увольнения из армии) оформить инвалидность. Или хотя бы подтвердить, что пройдя курс химиолучевого лечения, можно оформлять 2 группу инвалидности. Заведующая сказала, что таких справок они не дают. О нетрудоспособности они дают больничный. А поскольку истица пенсионерка, дать они его не могут. Группу инвалидности они не предложили оформить после прохождения химиолучевого лечения, так как лечение истицы ещё не закончилось на тот момент. Это считается некорректным: лечение травмирующее, группа инвалидности могла измениться в процессе дальнейшего лечения. Предложили оформить инвалидность только после окончания лечения. Предложили обратиться за справкой о состоянии здоровья к онкологу по месту жительства, под наблюдением которого истица должна была находиться в восстановительных периодах между курсами химиотерапии. 

Но к онкологу по месту жительства истица не обращалась именно потому, что плохо себя чувствовала и просто отходила от химий дома. К тому же истица не сразу узнала, что онколог есть ещё и в поликлинике по месту жительства и к нему нужно записываться заблаговременно. Истица думала, что ее онколог – в поликлинике на ул. Рабочей, куда ее направили из военной поликлиники, а туда чтоб записаться и попасть, надо в 6 утра выезжать и очередь занимать, стоять и ждать на улице, пока не откроют сначала двери больницы, а внутри ещё в толкучке стоять и ждать, когда откроется регистратура. 

29.07.2013 получила справку МСЭ, что инвалидность связана с прохождением военной службы. Обратилась в МСЭ сразу, получив справку ВВК, но в МСЭ все были в отпуске, работу МСЭ начинала только 29.07.2013.

02.08.2013 истица отправила документы в страховую компанию. Получив справку МСЭ, сразу обратилась в пенсионный отдел военкомата Ленинского района, но они отказались готовить документы в страховую компанию, так как у нее инвалидность была поздно оформлена. Поэтому она собирала, делала копии документов из личного дела, заверяла документы сама.

18.09.2013 (На конверте дата – 05.10.2013, в почтовом ящике появилось 08.09.2013) письмо из страховой компании с отказом. 
Таким образом, в силу того, что последствия лечения заболевания истицы тяжело переносились ею физически и весь этом, период времени она действительно проходила данное лечение, послужили причиной пропуска установленного срока на установления инвалидности для получения выплаты страховой суммы.

Пленумом Верховного суда РФ в постановлении от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» разъяснено, что если отдельные виды отношений с участием потребителей регулируются и специальными законами Российской Федерации, содержащими нормы гражданского права (например, договор участия в долевом строительстве, договор страхования, как личного, так и имущественного, договор банковского вклада, договор перевозки, договор энергоснабжения), то к отношениям, возникающим из таких договоров, Закон о защите прав потребителей применяется в части, не урегулированной специальными законами. В связи с этим, исковое заявление о выплате страховой суммы не облагается государственной пошлиной.

Впоследствии исковое заявление было дополнено нижеследующим.
В соответствии со ст. 12 ГК РФ одним из способов защиты нарушенного права является признание такого права.
Путем обращения в суд за защитой истец желает подтвердить свое право, наличие которого не признано кем-либо из участников правоотношений (речь идет о признании обязательственных прав).

В рассматриваемом случае, наличие права на получение страхового возмещения не признается ответчиком – ЗАО «МАКС», по причине установления инвалидности по истечении года после увольнения истицы, то есть, по формальному основанию. При этом ответчик не оспаривает что наступление самого события (без подтверждения заключением ВВК) – инвалидности до истечения этого срока

В соответствии с п. 2 Правил признания лица инвалидом, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» признание гражданина инвалидом осуществляется при проведении медико-социальной экспертизы исходя из комплексной оценки состояния организма гражданина на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных с использованием классификаций и критериев, утверждаемых Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации.

В рамках рассмотрения настоящего дела в соответствии с заключением судебно-медицинской экспертизы № 3 проводимой с 09.01.2014-11.02.2014 года была проведена комплексная оценка и указано, что в период с сентября 2012 по 07.11.2012 имелось ограничение жизнедеятельности по категории: способность к трудовой деятельности 2 степени. С сентября 2012 по 07.11.2012 у Леонтьевой Т.В. не имелось физической возможности обратиться для прохождения медико-социальной экспертизы, но при этом, в названный период времени ей могла быть установлена 2 группа инвалидности по онкологическому заболеванию.
Считаем, что при наличии такого заключения у истца может быть признано право на получение страхового возмещения, поскольку ст. 4 ФЗ № 52 от 28.03.1998 года указывается на сам факт установления инвалидности в течение года, признаки которой у Леонтьевой Т.В. по заключению экспертов были в наличии, но отсутствовала физическая возможность установить ее своевременно.
Ссылка ответчика на отсутствие норм, регулирующих восстановление сроков по установлению инвалидности при начислении страхового возмещения не могут быть приняты во внимание в силу следующего.

Такого требования – как восстановление срока для установления инвалидности истцом не заявляется, а доказывается сам факт наступления страхового случая для признания права на выплату страхового возмещения.
Согласно ст. 22 ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" основанием для назначения и выплаты страхового обеспечения застрахованному лицу является наступление документально подтвержденного страхового случая.
При этом следует учитывать, что страховым случаем является факт объективной действительности, то есть событие.
Пунктом 2 статьи 9 Закон Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской

Федерации" определено, что страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Порядок обращения за страховым обеспечением, размер и порядок индексации страхового обеспечения устанавливаются в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

Верховным судом РФ в определении от 8 октября 2013 г. N 78-Кг13-20 указано: «Действия же самого страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица не могут рассматриваться как страховой случай, поскольку эти действия влияют на наступление страхового случая, на увеличение последствий страхового случая, и могут служить основанием к освобождению страховщика от обязанности выплатить страховое возмещение в случае отнесения законом этих действий к действиям, освобождающим страховщика от ответственности.
Вместе с тем при установлении факта наступления страхового случая для разрешения вопроса о наличии или отсутствии оснований для освобождения ответчика о выплаты истице страхового возмещения, суду первой инстанции надлежало исследовать действия истицы, повлиявшие, по мнению суда на наступление страхового случая, на предмет их соответствия действиям, влекущих в соответствии с законом освобождение страховщика от выплаты страхового возмещения».

Таким образом, поскольку документально подтверждено (заключением судебной экспертизы) наступление страхового случая именно в оспариваемый период, полагаем требования подлежащими удовлетворению.

Ленинский районный суд г. Саратова 14.03.2014 удовлетворил требования истицы в полном объеме, взыскав с Московской акционерной страховой компании один миллион рублей.

 
Яндекс.Метрика